カルテの読み方初級編

平塚駅近くの弁護士事務所
湘南平塚法律事務所の代表弁護士の大木です。
本日はカルテ（診療録）の読み方初級編を掲載させていただきます。

１　はじめに
　　カルテは読みにくいしわかりにくいですよね。
　　理由としては、
　　　字が雑字なことが多い。電子カルテで解決されつつはある。
　　　ドイツ語の記載が多い
　　　独自の省略がされていることが多い。
　　　単語のみの記載が多い。専門用語が多い。
　　からかと思います。
　　　これを踏まえてどのように読むと読みやすいかをまとめて書かせていただきます。

２　読み方（初心者向け）
　（１）カルテの基本構成の整理
　　　・病名
　　　　ここで病名のみならず、受診期間を把握できる。
　　　・医師記録
　　　　SOAPの順序で記載されていることが多い。
　　　　　S　患者の主観的なデータ・主訴が記載されている
　　　　　O　患者の客観的なデータが記載されている。
　　　　　A　SとOのデータを評価した結果が記載されている。
　　　　　P　今後の計画が記載されている。治療方針や今後の検査予定等
　　　・看護記録
　　　　SOAPかPOSで記載されていることが多い。
　　　　POSとは、A基礎データ、B問題リスト、C初期計画、D経過記録、E要約記録で
　　　　構成されている。
　　　　A基礎データには病歴、診察所見、検査データ等が記載される。
　　　　B問題リストには医学上の問題のみならず、生活環境の問題や社会的問題経済的
　　　　問題等ほかの問題も記載される。
　　　　C初期計画は問題ごとの診断計画、治療計画、教育計画等が記載される。
　　　　D経過記録にはCに対応したSOAPか経過一覧表が記載される。
　　　　オ要約記録には、退院時要約や中間要約が記載される。
　　　・検査結果
　　　　医療記録と併せて検討するとわかりやすい
　　　・その他の書類
　　　　診療情報提供書、診断書、入院診療計画書等。
　　　　端的に患者の問題点等が記載されていることが多く、わかりやすいことが多い気がします。
　　続きは別項に記載予定です。


　　　

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