医学・検査・測定まとめ

平塚駅近くの弁護士事務所
湘南平塚法律事務所の代表弁護士の大木です。
本日はカルテ（診療録）の読み方初級編を掲載させていただきます。

１　はじめに
　　カルテは読みにくいしわかりにくいですよね。
　　理由としては、
　　　字が雑字なことが多い。電子カルテで解決されつつはある。
　　　ドイツ語の記載が多い
　　　独自の省略がされていることが多い。
　　　単語のみの記載が多い。専門用語が多い。
　　からかと思います。
　　　これを踏まえてどのように読むと読みやすいかをまとめて書かせていただきます。

２　読み方（初心者向け）
　（１）カルテの基本構成の整理
　　　・病名
　　　　ここで病名のみならず、受診期間を把握できる。
　　　・医師記録
　　　　SOAPの順序で記載されていることが多い。
　　　　　S　患者の主観的なデータ・主訴が記載されている
　　　　　O　患者の客観的なデータが記載されている。
　　　　　A　SとOのデータを評価した結果が記載されている。
　　　　　P　今後の計画が記載されている。治療方針や今後の検査予定等
　　　・看護記録
　　　　SOAPかPOSで記載されていることが多い。
　　　　POSとは、A基礎データ、B問題リスト、C初期計画、D経過記録、E要約記録で
　　　　構成されている。
　　　　A基礎データには病歴、診察所見、検査データ等が記載される。
　　　　B問題リストには医学上の問題のみならず、生活環境の問題や社会的問題経済的
　　　　問題等ほかの問題も記載される。
　　　　C初期計画は問題ごとの診断計画、治療計画、教育計画等が記載される。
　　　　D経過記録にはCに対応したSOAPか経過一覧表が記載される。
　　　　オ要約記録には、退院時要約や中間要約が記載される。
　　　・検査結果
　　　　医療記録と併せて検討するとわかりやすい
　　　・その他の書類
　　　　診療情報提供書、診断書、入院診療計画書等。
　　　　端的に患者の問題点等が記載されていることが多く、わかりやすいことが多い気がします。
　　続きは別項に記載予定です。


　　　

小職事務所は遺言無効確認の依頼や成年後見人としての職務が多く
その関係でアルツハイマー型認知症が問題となる事案を多く取り扱っております。

従前だとアリセプト、レミニール、メマリー等の薬が投与されておりましたが
これらの薬はあくまで進行の程度を遅らせる、症状を一時的に軽くさせる薬であり、
回復をさせる薬ではありませんでした。

今ニュースになっている新薬は
脳内アミロイドベータというたんぱく質を標的にして減らす薬です。
アルツハイマー型認知症の場合その原因には諸説ありますが、アミロイドベータが蓄積した結果
神経細胞が変性するという説が有力です。
新薬は症状の悪化を長期的に遅らせるのではないかと期待されております。

現時点ではアメリカの場合ですが、１年分で約６００万円ということですが
量産化されれば安くなるのではないかと期待しております。

日本でも承認申請がなされているようです。
時間はかかる気がしますが、一歩でも先に進むのは良いですね。
新薬の効果に期待しております。

弁護士　大木秀一郎

平塚駅近くの弁護士の大木です。
小職事務所は交通事故、成年後見、遺言無効等医学的知識を有する分野を重点的に取り扱っている関係で
日々医学分野の勉強をしております。

先週また４冊の医学書を購入しました。



耳分野については過去の取り扱いが数件しかなく
医学的な知識がまだまだ不足していると思いましたので
知り合いの医師に、勉強するならどの本が良いか尋ねて
教えてもらったのがこの本です。
医師の国家試験だと耳鼻咽喉科の分野はマイナー分野で
あまり勉強をしない方も多いともききました。
耳鼻咽喉科分野の本は交通事故に特化した本１冊しかもっておりませんでしたので
これでより正確に交通事故被害者のカルテやデータを分析的目線で読むことが出来そうです。
いまはこの本の勉強中になります。

他には、

脳神経分野についてはここ９年くらいずっと勉強しております。
書籍もかなりもっております。
ただ、わかりやすいと聞いたので裁判官への説明に使えればということで
ついでに買いました。
まだ少し見ただけです。

あと２冊は診察と手技がみえるです。
　正直２冊目はいらなかった。あまり交通事故と関係がない。
　普通に有隣堂に置いてあったから、見てから買えばよかったかもしれない。
　ただ、１冊目はすごいわかりやすくて良かった。
　既にもっているベッドサイドの神経の診方とあわせて
　基本的なことはだいぶ理解できるようになったと思います。

　医学の勉強をすればするほど、理系科目ではないなあと思いますね
　物理化学数学が苦手で生物は満点近くできた自分からすると
　もちろん医者になれるような脳みそはないとはいえ、
　受験科目を変えるべきなのではと思ってしまいますね。
 

本日は痛みについて書かせていただきます。
交通事故被害者の支援活動をしている際に
　どこどこに痛みがある
と被害者の方が訴えることはありますがそもそも痛みのメカニズムなどを把握して
いなければ被害者の方の訴えている内容を理解できるはずがありません。
そこで、自身の勉強を兼ねて
　痛みの分類等をまとめつつ、交通事故被害者支援弁護士としての視点・意見等
を書かせていただきます。
　１　痛みのメカニズムによる分類
　　　大まかにわけて侵害受容性疼痛と病態生理学的疼痛の二つに分けることができます。
　　　これら２つを３つに分けて
　　　生理的疼痛（狭義の侵害受容性疼痛）、炎症性疼痛、神経障害性疼痛に分けることができます。
　　　生理的疼痛とは、機械的な有害刺激に侵害受容器が反応して生じる痛みです。
　　　具体例を挙げるとすれば、外傷や術後痛が挙げられます。
　　　組織が障害されたことによる痛みと捉えてよいかと思います。
　　　後述する急性痛に該当します。
　　　この場合の痛みの役割は警告信号です。
　　　組織が障害されていますよとアピールして治療や保存を促すといった意味合いがあります。
　　　炎症性疼痛は、組織の障害・変性・感染等によって生じた炎症に伴い放出される内因性発
　　　痛物質が侵害受容器を刺激して発生します。炎症の場合なのでわかりやすいですね。
　　　神経障害性疼痛とは、神経組織の障害、神経系の可塑的変化、心因性要因の関与等によって、
　　　生じるもので、神経自体の損傷や遷延する侵害刺激により疼痛伝達にかかわる神経システム
　　　自体に異常をきたしている場合です。警告信号としての役割がない不要な感覚になります。
　２　持続期間に基づく分類
　　　急性痛と慢性痛に分けられます。この二つはよく聞く表現ですね。
　　　前者は、組織の治癒や刺激の消失により消退する痛みです。
　　　後者は、一般論として３か月～６か月以上続く痛みを指します。
　　　さきほど紹介した神経障害性疼痛の場合の他、侵害刺激が持続的かつ反復的に作用している
　　　病態＝慢性侵害受容性疼痛の場合がございます。
　１　端的に言えば、侵害受容器が痛みを受容するからということになります。
　　　侵害受容器には、高閾値機械受容器とポリモーダル受容器がございます。
　　　前者は、機械的侵害刺激にだけ反応し、後者は機械的侵害刺激以外にも
　　　科学的刺激や熱刺激にも反応するものになります。
　２　一次痛とニ次痛
　　　一次痛は鋭い痛みで伝達速度ははやいものになります。
　　　例えば、針で刺した場合の痛みがこれに当たります。
　　　二次痛は、鈍い痛みで伝達速度は遅いです。
　　　例えば、熱いものを触った場合の痛み
　　　がこれに当たります。
　３　簡潔にまとめると何らかの刺激を受容体が受容し、痛いという信号を伝えるから
　　痛くなるということになるかと思います。 　　１　炎症性疼痛の場合
　　　　炎症が生じると、様々な内因性発痛物質が放出されます。
　　　　これらがポリモーダル受容器に対し興奮作用を及ぼし痛みが発生します。
　　　　侵害受容器に存在するイオンチャンネルが活性化し、痛みに関する感受性が亢進します。
　　　　この興奮作用と感作作用が痛みの遷延化・慢性化の原因となります。
　　２　神経障害性疼痛の場合
　　　　神経細胞のチャンネルの活性化、交感神経の関与、侵害受容神経における受容体の感作
　　　等があげられます。 　　　主観的な感覚であるので、客観的な評価法、診断法はまだ確立されていないです。
　　　そのため、後遺障害の診断書等で自覚症状に痛みが記載されているだけでは、
　　　後遺障害が認定されないことになります。
　　　ただ、痛みの強さの評価法として、
　　　NRSやVAS、フェイススケールやMPQなども存在しているので、後遺障害認定の場面で
　　　同数値を計測しておくことも全く無意味とまでは言えないです。 　　１　薬物治療
　　　　投薬治療ですね。これはそのままですね。
　　２　神経ブロック療法
　　　　神経やその周辺に麻酔薬を注射して、痛みをなくす方法です。
　　３　手術療法
​　　　　文字通り手術を行う方法ですね。
　　４　理学療法
　　　　運動療法等のリハビリテーションですね。
　　　　関節可動域の回復や姿勢の改善による疼痛の改善の他
　　　　ドーパミンの分泌による鎮痛効果等があるとされています。 　　１　上述のように一言で痛みといっても色々な痛みがあり、
　　　　発生機序もさまざまです。
　　　　痛みが残っているから、後遺障害が認定されるということには残念ながらなりません。
　　　　後遺障害の残存を証明するようない医学的なエビデンスの存在が必要ということになります。
　　２　後遺障害等級認定申請をなすのであれば、やはり専門的な知識を有している弁護士の支援を受けること
　　　をお勧めします。
　　　　必要な資料の収集や異議申立書の起案につきましては、個人でやるには限界があるといわざるを得ませ
　　　ん。
　　　　弁護士費用付帯特約があれば、負担なく弁護士を頼むことができますし、
　　　　重度の後遺障害案件であれば、相談料なしで相談に応じる弁護士も多いかと思います。
　　　　まずはまずは、ご気軽に弁護士にご相談されることをお勧めします。

　　　　　

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本日は骨折の分類とその治癒過程についてまとめさせていただきます。
交通事故を原因とする骨折の被害者の方の相談を多数受けておりますが
そのほかの類型の骨折についても勉強させていただく必要があると思い
若干勉強させていただきました。
医師による分類ではありませんので、あくまで参考程度にしていただければと思います。
交通事故の後遺障害支援を行う弁護士としての視点から書かせていただきます。 　１　分類方法について
　　　分類方法自体複数存在しております。
　　　ア　原因による分類
　　　イ　程度による分類
　　　ウ　部位による分類
　　　エ　外力の作用方向による分類
　　　が存在するようです。
　　　以下整理します。
　２　ア　原因による分類について
　　　　・外傷性骨折（トラウマティック　フラクチャ）
　　　　　小職事務所で多数取り扱わせていただいております交通事故による骨折のほか
　　　　　スポーツや転倒等による骨折が代表例になります。
　　　　　骨に強い外力が加わった場合になります。
　　　　　外力が直接加わった部位が骨折する場合だけではなく、
　　　　　離れた部位が骨折する場合もございます（この場合の外力は余達外力といいます）。
　　　　　余達外力による骨折の場合の典型例が、転倒して倒れた際に手が地面についたが
　　　　　手そのものではなく、上腕骨顆上骨折をなす場合がございます。
　　　　　交通事故でも地面や加害車両等と接触していない部位が骨折する場合もあり、
　　　　　加害者側保険会社側から医療調査をしたいといわれる場合もあります。
　　　　　ただし、小職の経験上、骨折の場合で調査後否認されたケースはないので、
　　　　　骨折という結果が生じている場合はよほどのことがない限りしっかりとした治療を
　　　　　受けることができるかと思います。
　　　　・病的骨折(パソロジカル　フラクチャ）
　　　　　代表例は骨粗しょう症や現発性骨腫瘍の場合です。
　　　　　骨の局所的な病変により強度が低下して、通常なら骨折を引き起こさないレベルの外
　　　　　力で生じる骨折です。
　　　　　小職は経験はございませんが、交通事故により骨折をなしたとしても、病的骨折が疑
　　　　　われるような軽微な事故であれば、身体的素因に当たるとして加害者加入の保険会社
　　　　　から慰謝料等の減少を求められるリスクはあるかと思います。捻挫等の場面では実際
　　　　　に経験があります。
　　　　・ストレス骨折（ストレス　フラクチャ）
　　　　　反復する外力が加わることにより、明らかな外傷を生じずになす骨折ということに
　　　　　なります。
　　　　　疲労骨折の他、骨粗しょう症等を原因とする脆弱性骨折がございます。
　　　　　このタイプの骨折が交通事故訴訟の場面で問題となった記憶はないです。
　　　イ　程度による骨折の分類
　　　　　・完全骨折
　　　　　　完全に骨の連続性が断たれたもの
　　　　　　骨の折れた方向によって５つに分類されます。
　　　　　　①横骨折…骨の長軸に対して垂直に折れた骨折
　　　　　　②らせん骨折…骨の長軸に対してらせん状に折れた骨折
　　　　　　③斜骨折…骨の長軸に対して斜めに折れた骨折
　　　　　　④粉砕骨折…ひとつの骨が2つ以上の骨片に割れてしまった骨折
　　　　　　⑤分節骨折…粉砕骨折の1種で、いくつかに分かれた骨折　
　　　　　　バイク事故の方だと完全骨折の方が多いかと思います。
　　　　　・部分骨折
　　　　　　部分的に骨の連続性が失われたもの。
　　　　　　若木骨折や亀裂骨折等が代表例です。
　　　　　　若木骨折は子供に多いといわれております。
　　　　　　骨が折れるのではなく若木のようにしなりながら、曲がって変形する
　　　　　　ものです。こどもの骨が柔らかいので生じる類型です。
　　　ウ　部位による骨折の分類
　　　　　・骨幹部骨折
　　　　　・骨幹端部骨折
　　　　　・骨端骨折
　　　　　・関節内骨折
　　　　　・脱臼骨折
　　　エ　外力の作用方向による骨折の分類
　　　　　・圧迫骨折
　　　　　・剪断骨折
　　　　　・屈曲骨折
　　　　　・捻転骨折
　　　　　・裂離骨折
　　　　　交通事故の場面だと、あまり外力の作用方向は意識しないかもしれないです。
　　　　　仮に因果関係が否定された場合には問題となるかと思います。 　　１　二通りの治癒過程があります。
　　　　以下の通りです。
　　　　なお、以前にも書かせていただきましたが、骨のくっつく痛みという物自体は
　　　　なく、骨折の修復過程の痛みはくっつく痛みというわけではないです。
　　２　直接骨折治癒
　　　　仮骨を形成せずに、骨折部が癒合する治癒方式です。
　　　　両骨折端が正しく整復され、しっかりと固定された場合にのみ生じるものです。
　　　　プレート固定等の場合が想定されます。
　　３　間接骨折治癒
　　　　仮骨を形成して、骨折部が癒合する治癒方式です。
　　　　仮骨形成後、強度を有する骨がリモデリングされます。 　　　骨折の結果、以下の障害が生じた場合には後遺障害に該当する可能性があります。
　　　

欠損	上肢・下肢の全て、または一部を失う障害
短縮	下肢の長さが正常な状態のときよりも短縮する障害
機能障害	上肢・下肢の関節の用廃、可動域制限が生じる障害
変形	骨折で骨の形が目視でわかるほど変形する障害
神経障害	骨折部位に痛みや痺れなどが残る障害

　　該当する可能性がある後遺障害としては、１級～１４級まで多々の可能性があります。 　　後遺障害等級認定の場面では専門的知識を有している弁護士の支援を受けることが重要です。
　　まずは、弁護士事務所に電話などをして、予約を取ることをお勧めします。
　　弁護士費用付帯特約があれば、対応している事務所での相談を無料で行えるだけではなく
　　弁護士費用の自己負担の必要もございません。
　　個人的な意見ですが、人と人の相性も大事ですので、電話で弁護士と少し話をしてから
　　予約をとられる方がよいかと思いますが電話できる時間帯次第のところもあるかと思います。
　　弁護士の選び方ですが、
　　　相談時に信頼できると思うか、
　　　専門的知識を有しているか（相談時に質問をなせばある程度わかります）
　　　有利な点、不利な点を示してもらえるか
　　が重要かと思います。
　　　交通事故分野は本当に専門的知識が必要な分野なのでできる弁護士とできない弁護士の差が
　　非常につきやすい分野です。しっかりと見極めるのが重要です。
　　　有利な点ばかり説明する弁護士は仕事が欲しいだけの場合がある危険があるかなと思いますので
　　不利な点やデメリットも説明できる弁護士の方がおすすめです。
　　　あとは、やはり相性も大事です。
　　　一緒に戦ってくれる弁護士もちゃんと一定数存在しております。
　　　相性あわないとうまくいかないです。
　　　弁護士は複数在籍していても基本的に一人で業務を遂行しますので、
　　　必ずしも複数いる必要性はないかと思います。ボス弁護士と部下の弁護士が
　　　一緒に応対した場合には、必ずしもボスが事件を遂行しない場合も
　　　あります。ただ、ボスがしっかりと確認している事務所もありますので
　　　そこもやはり相性かもしれないですね。
　　　後遺障害で悩まれている場合にはまずは、相談をなすことをお勧めします。

　　　　被害者側支援に特化した弁護士事務所　
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